Nombre Tutor/a:

Correo electrónico:

1. Datos de Identificación do Alumno/a:

Apellidos: Nombre:

Data de Nacemento: Lugar:

Enderezo Familiar: Teléfono:

Outros Datos de Interese:

2. Razóns que xustifican dita solicitude:

• Que medidas das seguintes recibíu a nivel educativo?:

RE:ACIS:ACINS:

• Promociona ao curso seguinte?:

SI:NON:

• No caso de que promocione con asignaturas suspensas…

Cales son?:

• Grao de autonomía no traballo e constancia:

BAIXO:MEDIO:ALTO:

• Grao de esforzo para superar as súas dificultades:

BAIXO:MEDIO:ALTO:

• Motivación cara ao estudo e niveis de Autoestima:

BAIXO:MEDIO:ALTO:

• Adaptación ao clima da clase e aos compañeir@s:

BAIXO:MEDIO:ALTO:

• Expectativas dos alumn@S da ESO e dos seus país:

FPBASICA:BACHARELATO:CICLOS GRADO MEDIO:

• Trae algún informe do centro do que provén?:

SI:NON:

• No caso de que si, cales son?:

3. Outros datos de interese:

• Situación sociofamiliar:

• A que especialista derivades a este nen@?:

ORIENTADORA:PT:AL:

• Outras observacións importantes:

En Ponteareas a de de

Firma Tutor/a                                                  Firma Orientadora/a

Δ